Aggrenox 65

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Wirkung von Dipyridamol plus ASS auf Hämodialyse Graft Durchgängigkeit Hintergrund Arteriovenöse Graftstenosen zu Thrombose führt, ist eine der Hauptursachen für Komplikationen bei Patienten unter Hämodialyse. Verfahrenstechnische Eingriffe wiederherstellen Durchgängigkeit können, sind aber teuer. Zwar gibt es keine nachgewiesene pharmakologische Therapie ist, kann Dipyridamol wegen seiner bekannten Gefäß antiproliferative Aktivität vielversprechend sein. Methoden Wir führten eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie mit extended-release Dipyridamol, bei einer Dosis von 200 mg, und Aspirin, bei einer Dosis von 25 mg, zweimal täglich nach der Platzierung eines neuen arteriovenöse Transplantat, bis die primäre gegeben Ergebnis, Verlust der Primär ohne fremde Hilfe die Durchgängigkeit (dh Durchgängigkeit ohne Thrombose oder eine Anforderung für die Intervention), erreicht wurde. Sekundäre Endpunkte waren kumulative Transplantatversagen und Tod. Primäre und sekundäre Endpunkte wurden unter Verwendung eines Proportional-Hazards-Regression Cox vorgegebenen Kovariaten mit Anpassung analysiert. Ergebnisse An 13 Zentren in den Vereinigten Staaten, wurden 649 Patienten randomisiert Dipyridamol plus ASS zugewiesen erhalten (321 Patienten) oder Placebo (328 Patienten) über einen Zeitraum von 4,5 Jahren, mit 6 weiteren Monaten Follow-up. Die Inzidenz von primären ohne fremde Hilfe die Durchgängigkeit nach 1 Jahr betrug 23% (95% Konfidenzintervall [CI], 18 bis 28) in der Placebo-Gruppe und 28% (95% CI, 23 bis 34) in der Dipyridamol-Aspirin-Gruppe, eine absolute Differenz von 5 Prozentpunkten. und gehemmt Stenose Behandlung mit Dipyridamol plus ASS signifikant die Dauer der primären ohne fremde Hilfe Durchgängigkeit; (; 95% CI, 0,68-0,98 P = 0,03 Hazard Ratio 0,82) verlängert. Die Häufigkeit von kumulativen Transplantatversagen, Tod, der Verbund von Transplantatversagen oder Tod und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (einschließlich Blutungen) nicht signifikant zwischen den Studiengruppen unterscheiden. Schlussfolgerungen Die Behandlung mit Dipyridamol plus ASS hatte einen signifikanten, aber bescheidene Wirkung in das Risiko einer Stenose zu reduzieren und die Dauer der primären ohne fremde Hilfe die Durchgängigkeit der neu geschaffenen Transplantate zu verbessern. (ClinicalTrials. gov Nummer NCT00067119). Medien in diesem Artikel Abbildung 1 Aufnahme in die Studie und Follow-up. Abbildung 2 Kaplan-Meier-Schätzungen der kumulativen Inzidenz von Verlust der Primär Unassisted Graft Durchgängigkeit, Nach-Studiengruppe. Artikel Tätigkeit Ein funktionierender Gefäßzugang ist für die Hämodialyse notwendig. Allerdings Gefäß-Zugriffsfehler ist üblich und ist eine wichtige Quelle von Komplikationen. 1 Gefäßzugang für die Hämodialyse kann mittels autogenem Fistel, arteriovenöse Transplantat oder zentralen Venenkatheter zur Verfügung gestellt werden. Die arteriovenöse Transplantat, erstellt der Regel durch ein Kunststoffrohr mit einer Arterie und eine Vene verbindet, war bis vor kurzem die häufigste Art des Zugriffs in den Vereinigten Staaten verwendet. 2 Transplantate im Allgemeinen werden leichter als Fisteln kanüliert und kann für die Hämodialyse nach der Operation früher verwendet werden. Bei grafts, jedoch entwickelt Stenose häufig an der venösen Anastomose, was Thrombose zuzugreifen, 3 und kostspielige Verfahren kann zur Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Durchgängigkeit erforderlich. 1,4,5 In den Vereinigten Staaten, die jährlichen Kosten der Verfahren zu Gefäßzugang im Zusammenhang wurde geschätzt, $ 1 Milliarde überschreiten. 1,5 Es wurden nur wenige klinische Studien der Arzneimitteltherapie verwendet, um das Risiko einer Transplantatdysfunktion bei Patienten zu reduzieren, unter Hämodialyse und vorbeugende Therapien fehlen. Eine kleine klinische Studie hat gezeigt, dass Dipyridamol, mit oder ohne Aspirin, Thrombose in neu geschaffenen Hämodialyse Transplantate gehemmt. 6 Bemerkungen der experimentellen Modelle legen nahe, dass Dipyridamol wirkt durch die Proliferation von glatten Gefäßmuskelzellen und die Entwicklung der Stenose zu hemmen. 7-10 Dipyridamol in Kombination mit Aspirin verringert die Häufigkeit von progressiven Stenose in der unteren Extremitäten periphere arterielle Verschlusskrankheit, späte Stenose in koronaren Bypässen-Arterie und rezidivierenden Schlaganfällen. 13.11 Wir führten eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierten Studie Patienten unter Hämodialyse beteiligt, um zu bestimmen, ob der Extended-release Dipyridamol plus ASS Stenose des vaskulären Zugang verhindert und verlängert primäre ohne fremde Hilfe die Durchgängigkeit der neu arteriovenöse Transplantate erstellt. Methoden Die Rolle des Sponsors Das National Institute of Diabetes und Magen-Darm-und Nierenerkrankungen, National Institutes of Health, gesponsert die Studie. Boehringer Ingelheim zur Verfügung gestellt, die extended-release Dipyridamol plus ASS (Aggrenox), Placebo und finanzielle Unterstützung, sondern wurde in der Konstruktion, Analyse, Interpretation der Studiendaten oder Vorbereitung des Manuskripts nicht beteiligt. Förderfähigkeit von Patienten Die Patienten wurden in 13 klinischen Zentren in den Vereinigten Staaten eingeschrieben sind; Details des Studiendesigns und Ein - und Ausschlusskriterien wurden bereits veröffentlicht. 14 Kurz gesagt, Patienten, die die Volljährigkeit (die mindestens 18 Jahre alt sind, je nach Zustand) erreicht hatten, waren in Betracht, wenn sie ein neues arteriovenöse Transplantat zur Hämodialyse gebracht haben geplant wurden und zur Zeit befanden sich langfristige Hämodialyse oder wurden erwartet, dass es innerhalb von 6 Monaten nach der Randomisierung zu unterziehen. Die Patienten waren nicht förderfähig, wenn sie schwanger sind oder stillen waren; ein erhöhtes Risiko von Blutungen hatte oder eine Blutungsstörung bekannt; hatten eine aktive Ösophagitis, Gastritis oder Magengeschwüre; eine Thrombozytenzahl von weniger hatte als 75.000 pro Kubikmillimeter; fortgeschrittener Lebererkrankung hatte; oder eine gerinnungshemmende oder gerinnungshemmende Mittel andere als Aspirin erforderlich. Bei Patienten mit bekannter Allergie oder negative Reaktion auf extended-release Dipyridamol plus ASS oder mit unkontrollierter Hypertonie waren ebenfalls nicht zugelassen. Die Institutional Review Board jedes teilnehmenden klinischen Zentrum genehmigt das Studienprotokoll. Jeder Patient eine schriftliche Einverständniserklärung vor der Einschulung. Studiendesign und Verfahren Recruitment begann am 1. Januar 2003 und endete am 31. Juli 2007; Follow-up von Patienten fortgesetzt, bis zum 31. Januar 2008. Demographische, klinische und Labordaten wurden während des Screenings gesammelt. Nicht mehr als 2 Tage nach dem erfolgreichen Zugriff Operation (das heißt die Platzierung eines Patent Graft) wurden die Patienten randomisiert einer Behandlung mit einer Kapsel von Dipyridamol plus ASS oder ein identisches aussehenden Placebo zweimal täglich zugewiesen erhalten. Jede Kapsel von Dipyridamol plus ASS enthielt 200 mg Retardtabletten mit Dipyridamol plus 25 mg mit sofortiger Freisetzung Aspirin. Die Randomisierung wurde nach klinischen Zentrum und den Zugang Lage geschichtet (Unterarm oder alternative Site) unter Verwendung eines zufälligen vertauschten-Block-Design. Studienpersonal und Patienten waren keine Kenntnis von den Behandlungszuordnungen. Die Behandlung dauerte bis zum Auftreten des primären Endpunkts, wurde aber vorzeitig beendet, wenn der Patient auf eine andere Art der Nierenersatztherapie eingeschaltet wurde oder auf einen unbeteiligten Dialyseeinheit übertragen oder wenn ein Ausschlusskriterium entwickelt. Die Patienten wurden monatlich nach Graft Operation folgte der Zugangsstelle zu prüfen; Zugang im Zusammenhang mit Komplikationen, Nebenwirkungen und Hospitalisierungen aufzuzeichnen; und zu beurteilen, die Einhaltung der Studienmedikation Therapie mittels einer Pille Zahl. Follow-up wurde bis zum 1. Monat nach dem Auftreten des primären Endpunkts fortgesetzt. Blutflussraten an der Einstichstelle wurden jeden Monat gemessen, nachdem der Patient die Hämodialyse, bei der Verwendung der Ultraschall-Indikator-Verdünnungstechnik gestartet (siehe Zusatz Anhang. Verfügbar mit dem vollständigen Text dieses Artikels bei NEJM. org), 15, die zur Verfügung gestellt eine einheitliche studywide Ansatz eine Abnahme der Blutströmungsgeschwindigkeit anzeigt Stenose zu erkennen, bevor es in Thrombose geführt. 14 Outcomes Der primäre Endpunkt war Verlust der Primär ohne fremde Hilfe Graft Durchgängigkeit (dh Durchgängigkeit ohne Thrombose oder eine Anforderung für die Intervention), als das erste Auftreten von Transplantatthrombose definiert, durchgeführt ein Zugriffsverfahren eine Stenose von 50% oder mehr des Durchmessers des angrenzenden normalen zu korrigieren Schiff oder andere chirurgische Modifikation des Transplantats (für eine Infektion, zB). Die Patienten wurden für die Angiographie bezeichnet, wenn die Blutströmungsgeschwindigkeit an der Zugangsstelle auf weniger als 600 ml pro Minute gesunken oder wenn die Geschwindigkeit auf weniger als 1000 ml pro Minute und die Reduzierung von der Grundlinie verringerte war mehr als 25% (siehe Ergänzende Anhang). 14 Eine Probe von Angiographien von jedem klinischen Zentrum wurde verblindet überprüft, um zu bestätigen, dass die Indikation für die Intervention war einheitlich über Studienzentren. Für Patienten wurde regelmäßige Hämodialyse mit der Verwendung eines Katheters, komplett Transplantatversagen durch Ausfall definiert läuft das Transplantat von 12 Wochen nach der Platzierung zu verwenden. Für Patienten noch nicht Dialyse unterziehen, Verlust von Graft Durchgängigkeit wurde durch das Fehlen sowohl einer bruit und Nervenkitzel definiert. Die wichtigsten sekundären Endpunkte waren kumulative Transplantatversagen, als die Zeit von der Randomisierung definiert Verlust der Zugangsstelle zur Vervollständigung für die Dialyse, Tod jeglicher Ursache, und ein kombiniertes Ergebnis der Tod jeglicher Ursache oder kumulative Transplantatversagen, von denen jede bis festgestellt wurde, die administrativ definierte Enddatum der Studie. Statistische Analyse Kumulative Inzidenz Kurven wurden unter Verwendung des Kaplan-Meier-Verfahren hergestellt. Die primären und sekundären Ergebnisse wurden mittels Cox Proportional-Hazards-Regression mit Schichtung auf der Grundlage der klinischen Zentrum, Zugang Lage (Unterarm oder anderen Ort), und Anpassung analysiert, soweit nicht anders angegeben, für Serumalbuminspiegel und die Verwendung von Angiotensin - Converting-Enzyme-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker zu Beginn der Studie. 16,17 Daten von jedem Patienten wurden nach der randomisierten Behandlung Zuordnung des Patienten analysiert, und zwar unabhängig von der Medikation an. Follow-up-Daten in Bezug auf die Primäranalyse wurden am Verwaltungs Enddatum der Studie oder zum Zeitpunkt des Todes zensiert, eine Umstellung auf eine alternative Form der Nierenersatztherapie, oder der Patient Transfer zu einem Klinikum nicht beteiligt der Versuch, je nachdem, was zuerst da war. Follow-up-Daten für kumulative Transplantatversagen wurden zum Zeitpunkt des Todes oder der Verwaltungs Enddatum zensiert, je nachdem, was zuerst da war, während Daten für Analysen des Todes und dem Verbund der kumulativen Transplantatversagen und Tod im Verwaltungs Enddatum zensiert wurden. Alle gemeldeten P-Werte sind zweiseitig und wurden nicht für mehrere Tests eingestellt. Interaktionsbedingungen zwischen der Behandlung mit extended-release Dipyridamol plus ASS und neun vorgegebenen Basisfaktoren wurden einzeln hinzugefügt, um den primären Cox Proportional-Hazards-Modell in einer explorativen Analyse, ob die Intervention hatte unterschiedliche Auswirkungen auf die primäre Offenheits Ergebnis unter den Untergruppen auf der Basis definiert dieser Faktoren (die Ergänzungs Anhang). Subgruppen unterteilt auf der Grundlage der kontinuierlichen Variablen (Alter und Serumalbuminspiegel) wurden für diese Variablen auf der Grundlage der Mittelwerte definiert. Wir wollten 1056 Patienten, um einschreiben eine statistische Aussagekraft von 85%, um eine 25% ige Reduktion der Inzidenz des primären Endpunkts, mit einem zweiseitigen Typ-I-Fehlerrate von 5% zu erkennen. 14 Annahmen für die Energieberechnungen berücksichtigt einen vorhergesagten Rate des Verlustes der primären ohne fremde Hilfe die Durchgängigkeit in der Placebo-Gruppe von 0,54 Ereignis pro Patientenjahr, 17-20 eine Rate von Tod oder Verlust Follow-up von 22% pro Patientenjahr in der Placebo-Gruppe, 21 eine jährliche Dropout-Rate von 15% für die Dipyridamol-Aspirin-Gruppe und eine 1% Rate eines Schalters auf der aktiven Behandlung in der Placebo-Gruppe. Einschreibung war ursprünglich geplant, über einen Zeitraum von 3 Jahren auftritt, mit einer zusätzlichen 1 Jahr Follow-up, aber wegen der langsamer als erwartet Immatrikulation, wurde die Immatrikulation Zeitraum auf 4,5 Jahre verlängert, mit 6 zusätzlichen Monaten Follow-up . Eine unabhängige Daten - und Sicherheitsüberwachungsausschuss überprüft regelmäßig die Fortschritte der Studie zur Sicherheit und Wirksamkeit. Fünf geplanten Zwischenanalysen wurden vor der endgültigen Analyse durchgeführt einen Leitfaden zur Verfügung zu stellen, ob die Studie sollte frühzeitig wegen Wirksamkeit oder vorzeitig gestoppt werden. Ein LAN-Demets Ausgaben Funktion verwendet wurde, mit den Grenzen von den Wang-Tsiatis Klasse abgeleitet stoppen und Formparameter von 0 (entsprechend der O'Brien-Fleming stoppen Regel). 22 Ergebnisse Studienpopulation Insgesamt 832 Patienten mit schriftlicher Zustimmung informiert und wurden 649 zufällig extended-release Dipyridamol plus ASS (321 Patienten) oder Placebo (328 Patienten) zugewiesen erhalten (Abbildung 1 Abbildung 1 Aufnahme in die Studie und Follow-up.). Der häufigste Grund für einen Ausschluss vor der Randomisierung war die Schaffung einer Fistel anstelle der Platzierung eines Implantats. Die Stopp Grenzen für die Wirksamkeit und Sinnlosigkeit wurden in jeder der fünf Zwischenanalysen nicht gekreuzt, und der Prozess fort zu seiner geplanten Endauswertung. Die Rekrutierung Ziel wurde nicht erreicht, vor allem wegen der größer als erwartete Zahl von Patienten mit Fisteln anstatt Transplantate oder Sperre aufgrund Erhalt des Behinderungs Medikamente oder Begleiterkrankungen. Die Ausgangswerte in den beiden Studiengruppen ähnlich waren (Tabelle 1 Tabelle 1 Baseline-Charakteristika der Patienten, nach Studiengruppe.), Als Transplantat Blutflussraten zum Zeitpunkt der Baseline-Messung waren (siehe Ergänzungs Anhang). Unter den Patienten, die erfahren haben Randomisierung hatte, 39 (12%) zur Aufnahme von Dipyridamol plus ASS und 40 (12%) unter Placebo starben oder wurden verloren Follow-up, bevor der primäre Endpunkt erreicht wurde (Abbildung 1). Zum Zeitpunkt der Studie Kündigung, weitere 95 Patienten (30%) zur Aufnahme extended-release Dipyridamol plus ASS und 103 (31%), die Placebo gestorben waren oder wurden verloren für die Bestimmung der sekundären Ergebnisse der kumulativen Transplantatversagen, Follow-up und Tod. Alle Patienten, die Randomisierung unterzogen wurden in den ihnen zugewiesenen Gruppen für die Analyse der primären und sekundären Endpunkte waren. Die meisten Patienten (94%) erhalten aus expandiertem Polytetrafluorethylen-Transplantaten; 5% der Patienten erhielten von einem anderen synthetischen Material hergestellt Transplantate und 1% erhielt ein Transplantat von biologischen Material bestehen (beispielsweise einer kryokonservierten Vena saphena). Die Transplantate wurden in dem Unterarm (in 49% der Patienten), wobei der obere Arm (in 44%), das Bein (in 6%), der Brust (in 1%) oder eine andere Stelle (in 1%) gegeben. Es gab keine signifikanten Unterschiede auf der Basis von Pfropf-Zusammensetzung oder Lage zwischen den beiden Studiengruppen. Lieferung der Studie Drug and Adherence Die mediane Zeit von chirurgischen Plazierung des Transplantats auf die Einleitung der Studienmedikation betrug 2,1 Stunden. Die Studie Medikament wurde bei 66 Patienten (21%) zur Aufnahme von Dipyridamol plus ASS und in 57 (17%) die Placebo erhielten (Abbildung 1) vor Ermittlung des primären Endpunkts eingestellt. Die Rate der Einhaltung der Studienmedikation Therapie, wie aus Pille zählt geschätzt, betrug 83% in beiden Gruppen. Wirksamkeit Die Inzidenz von primären ohne fremde Hilfe die Durchgängigkeit nach 1 Jahr betrug 23% (95% Konfidenzintervall [CI], 18 bis 28) in der Placebo-Gruppe und 28% (95% CI, 23 bis 34) in der Dipyridamol-Aspirin-Gruppe, eine absolute Differenz von 5 Prozentpunkten (Abbildung 2 Abbildung 2 Kaplan-Meier-Schätzungen der kumulativen Inzidenz von Verlust der Primär Unassisted Graft Durchgängigkeit, nach Study Group.). Die Behandlung mit Dipyridamol plus ASS signifikant die Dauer der primären ohne fremde Hilfe Graft Durchgängigkeit verlängert als mit Placebo verglichen. Bereinigt um die vorgegebenen Faktoren, wie die Hazard Ratio für den Verlust der Primär ohne fremde Hilfe Graft Durchgängigkeit in der Dipyridamol-Aspirin-Gruppe, mit der Placebo-Gruppe verglichen, betrug 0,82 (95% CI, 0,68-0,98; p = 0,03) (Tabelle 2 Tabelle 2 Incidences von Primär - und Sekundärziele, nach Studiengruppe.), für eine relative Verringerung der Rate des Verlustes der primären ohne fremde Hilfe Transplantat Durchgängigkeit von 18%. Die entsprechende unbereinigte Hazard Ratio betrug 0,81 (95% CI, 0,68-0,97; p = 0,02). Die Hazard Ratio für den Verlust der Primär ohne fremde Hilfe Graft Durchgängigkeit in der Dipyridamol-Aspirin-Gruppe, wie bei der Placebo-Gruppe verglichen, betrug 0,76 (95% CI, von 0,60 bis 0,96; P = 0,02) bei Patienten, die nicht Aspirin zu Beginn der Studie zu empfangen und 0,92 (95 % CI, 0,68-1,24, p = 0,57) unter denen, Aspirin zu Beginn erhielten (Tabelle 1 in der Ergänzungs Anhang) zu sehen. Jedoch gab es keine signifikante Wechselwirkung zwischen Basis Verwendung von Aspirin und dem zugeordneten Studienbehandlung (P = 0,33). Es gab keine signifikante Heterogenität in der Wirksamkeit der beiden Behandlungen Studie über andere vordefinierte Untergruppen (Tabelle 1 in der Ergänzungs Anhang). Die Gründe für den Verlust der Graft Durchgängigkeit sind in Tabelle 2 Zum Zeitpunkt der Studie Beendigung der primäre Endpunkt war in 80% der Patienten, die Dipyridamol plus ASS und 84% derjenigen, die Placebo erhielten aufgetreten gezeigt. Thrombosis war die häufigste allgemeine Ursache des primären Endpunkts, in 40% der Patienten auftreten Empfang Dipyridamol plus ASS und in 42% der Befragten, die Placebo erhielten. Angiografie wurde in 59% aller Patienten mit Thrombose und Stenose von 50% oder mehr wurde in mehr als 90% dieser Patienten gefunden durchgeführt. Insgesamt klinisch signifikante Stenose (≥50%) mit oder ohne vorhergehende Thrombose wurde in 50% der Patienten dokumentiert Extended-Release Empfang Dipyridamol plus ASS und 55% Placebo erhielten, entsprechend einer Gesamt 28% ige Reduktion der Rate der Stenose von einer Behandlung mit Dipyridamol plus ASS (Hazard Ratio 0,72; 95% CI, 0,57-0,90, p = 0,005). Die mittlere Dauer des kumulativen Graft Durchgängigkeit betrug 22,5 Monate (95% CI, 20,0-28,2) in der Placebo-Gruppe. Die Behandlung mit Dipyridamol plus ASS verabreicht, bis der primäre Endpunkt erreicht wurde, verringern sich nicht signifikant die Häufigkeit von kumulativen Transplantatversagen, Tod oder der Verbund dieser beiden Ergebnisse (Tabelle 2). Nebenwirkungen Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten bei 175 Patienten Dipyridamol plus ASS (55% oder 1,19 Ereignisse pro Patientenjahr) zu empfangen und in 174 Patienten Placebo erhielten (53%, oder 1,47 Ereignisse pro Patientenjahr; Hazard Ratio für Dipyridamol plus ASS, 0,93; 95% CI, 0,75-1,15). Tabelle 3 Tabelle 3 Preise von unerwünschten Ereignissen, Laut Studiengruppe. listet die Prozentsätze der Patienten in ausgewählten Unterkategorien von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen denen aufgetreten ist und die Ereignisrate pro Patientenjahr. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Studiengruppen im Hinblick auf etwaige negative-Ereigniskategorie. Blutungen traten bei 37 Patienten, die Dipyridamol plus ASS (12%, oder 0,20 Veranstaltung pro Patientenjahr) und bei 40 Patienten Placebo erhielten (12% oder 0,24 Ereignis pro Patientenjahr) (Hazard Ratio für Dipyridamol plus ASS, 0,86; 95 % CI, 0,55-1,35). Diskussion Unsere Studie an Patienten ein neues arteriovenöse Transplantat für die Hämodialyse Zugang erhielten, zeigten, dass die Behandlung mit Dipyridamol plus ASS, als im Vergleich zu Placebo, führte zu einer signifikanten, aber bescheidenen Verringerung der kumulativen Inzidenz von Verlust der Primär ohne fremde Hilfe Graft Durchgängigkeit (absolute Reduktion, 5 Prozentpunkte ; relative Reduktion, 18%) und in der Häufigkeit von klinisch signifikanten Graftstenosen. Die Häufigkeit von Blutungen oder anderen schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse war nicht mit der aktiven Behandlung erhöht. Die Last der Transplantatversagen erheblich war, mit mehr als drei Viertel der Patienten, die ein Eingreifen erforderlich Durchgängigkeit zu erhalten oder einen anderen Zugangsstelle Komplikation innerhalb des ersten Jahres nach der Graft Platzierung zu behandeln. Derzeit ist der Hauptansatz der Durchgängigkeit der Transplantate für die Hämodialyse Zugang zur Aufrechterhaltung ist die Verwendung von Verfahrensmaßnahmen (beispielsweise Angioplastie) Stenose oder Thrombose zu behandeln, nachdem es sich entwickelt. 23 Die Notwendigkeit wiederholter Verfahren Durchgängigkeit und die Notwendigkeit einer vorübergehenden Alternativen zu vaskulären Zugang, wie beispielsweise Zentralvenenkatheter, tragen erheblich zu den Kosten und Morbidität, die mit Hämodialyse verbunden zu halten. 1,4,5 Trotz der enormen Belastung, gibt es nur wenige klinische Studien durchgeführt, dieses Problem zu lösen. 24 Die Verbesserung der Transplantatdurchgängigkeit in unserer Studie gesehen ist ähnlich wie in einem früheren, Single-Center-Studie von Dipyridamol Thrombose in neu platzierten arteriovenöse Transplantaten zu verhindern. 6 Klinische Studien von Dipyridamol plus ASS haben auch eine Verringerung der Inzidenz von späten Stenose in koronaren-arterielle Bypass-Transplantate, Fortschreiten der peripheren Gefäßerkrankung, und wiederkehrenden Schlaganfall gezeigt. 11-13,25,26 Im Gegensatz dazu haben mehrere frühere randomisierten Studien von antithrombotischen Therapien konnte eine deutliche Verbesserung der Durchgängigkeit von arteriovenösen Transplantaten bei Patienten unter Hämodialyse zu demonstrieren. 27,28 Das Department of Veterans Affairs (VA) Cooperative-Studie mit Aspirin und Clopidogrel bei Patienten unter Hämodialyse, die wurde ein etabliertes Transplantat hatte früh zu einem erhöhten Risiko von Blutungen aufgrund beendet. 27 Diese Studie kein Nutzen des Medikaments zu zeigen, wie es im Vergleich zu Placebo, zur Vorbeugung von Thrombosen (Hazard Ratio 0,81; 95% CI, 0,49-1,40). In ähnlicher Weise zeigte eine klinische Studie von niedrig dosiertem Warfarin ein erhöhtes Risiko für das Risiko für arteriovenöse Graft Thrombose ohne Verringerung Blutungen. 28 Die früheren Studien geben Anlass zur Besorgnis, dass die niedrig dosiertes Aspirin in Dipyridamol plus ASS könnte überschüssige Blutungen verursachen. 27,28 Dementsprechend wir ausgeschlossen Patienten mit hohem Risiko für Blutungen. Die Rate unter unseren Patienten von Blutungen der Behandlung mit Placebo war die Hälfte, die in der VA Cooperative-Studie beobachtet. Zudem 27 wurde die Blutungsgefahr nicht weiter durch Behandlung erhöht mit Dipyridamol und Aspirin. Ein erhöhtes Risiko für mit extended-release Dipyridamol plus ASS Blutungen durch die kurze Dauer der Anwendung des Arzneimittels, der häufige Gebrauch von Aspirin wurden maskiert, die nicht Teil der aktiven Studienbehandlung oder den Ausschluss von Patienten mit hohem Risiko war für Blutung. Die Ergebnisse sind beruhigend in Bezug auf die Sicherheit von Dipyridamol plus ASS in der ausgewählten Bevölkerung, aber Vorsicht ist in Extrapolation der Ergebnisse auf die allgemeine Bevölkerung von Patienten, die eine Dialyse ausgeübt werden. Etwa drei Viertel der Patienten der Studie hatten einen Verlust von Transplantatdurchgängigkeit bei 1 Jahr, eine Rate, die wesentlich höher als die 54% Rate vorhergesagt ursprünglich war. Diese größere als erwartete Verlust des Transplantats Durchgängigkeit können die Eigenschaften der Studie Patienten widerspiegeln. Viele der Patienten waren Frauen, viele waren schwarz, und viele hatten Diabetes oder eine Geschichte von Gefäßerkrankungen - alle Risikofaktoren für vaskuläre Zugangsversagen. 4,20,29,30 Die Frequenz jedes dieser Risikofaktoren wurde in unserer Studie Bevölkerung höher als in der allgemeinen Bevölkerung Hämodialyse in den Vereinigten Staaten 31,32 und war wesentlich höher als die bei den Patienten in der Dialysezugang Consortium (DAC) Fistula Trial (ClinicalTrials. gov Nummer NCT00067119), eine Studie gleichzeitig mit unserer Studie bei einer Untergruppe der klinischen Zentren durchgeführt. 33 Das Übergewicht der Patienten mit hohem Risiko für ein Transplantatversagen in unserer Studie Bevölkerung die laufenden nationalen Trend zur Verwendung von autogenem Fistel Platzierung, mit einer entsprechenden Abnahme der Rate der Graft Platzierung gelegt werden muss. 34 Eine Fistel ist bei Patienten, die geeignete Gefäßanatomie haben, während ein Transplantat standardmäßig bei anderen Patienten eingesetzt wird. Monatsblutung Überwachung wurde durchgeführt, mit der klinischen Praxis Richtlinien einzuhalten und die primären Studienergebnis auf der Detektion von Stenosen statt Thrombose konzentrieren. 14 Obwohl Flussüberwachung könnte die Rate des Verlusts der primären Durchgängigkeits erhöht haben, nur 24% aller Fälle des primären Endpunkts durch Flussüberwachung ausfielen, und Flussüberwachung wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle bei der beobachteten hohen Verlustrate von Graft Durchgängigkeit gespielt. Obwohl die Fähigkeit von Dipyridamol und Aspirin Transplantatversagen zu hemmen signifikant war, war die klinische Wirkung dieser Therapie bescheiden. Auf der Grundlage der Kaplan-Meier Schätzungen dieser Effekt als Aggregat Verzögerung von 6 Wochen in der mediane Zeit bis zum Verlust der primären Offenheits bei allen Patienten oder als eine Verringerung der Anzahl der Patienten mit primärem Transplantatversagen von 1 Patienten exprimiert werden für alle 20 Patienten für 1 Jahr lang behandelt. Die Wirksamkeit von Dipyridamol plus ASS kann in der Subgruppe der Patienten größer sein nicht bereits Aspirin zu empfangen; aber unsere Studie hatte nicht genügend Leistung dieser Frage zu befassen. Die Behandlung mit Dipyridamol plus ASS kostet zwischen $ 500 und $ 2.200 pro Jahr pro Person und formale Analyse der Kostenwirksamkeit erforderlich ist, bevor der klinischen Praxis Empfehlungen gemacht werden. Diese Studie hat bestimmte Einschränkungen. Wir erfüllten nicht die Einschreibung Ziel, trotz der Zugabe der Rekrutierung Websites und Erweiterung der Rekrutierungsphase. Die negativen Auswirkungen der war weniger Patienten als geplant Einschreibung teilweise ausgeglichen durch die höheren als erwarteten Rate von Transplantatversagen, so dass die statistische Aussagekraft der Studie aufrechterhalten wurde. Allerdings ist die kleinere als geplante Gruppe von Patienten einschränken kann die Anwendbarkeit der Subgruppen-Analysen. Darüber hinaus, weil die Studie Medikament nach der primäre Endpunkt erreicht wurde gestoppt wurde, der erwartete Nutzen einer Fortsetzung der Behandlung mit Dipyridamol plus ASS auf die Durchgängigkeit kumulative Transplantat nicht ausgewertet werden konnte. Abschließend zeigt unsere Studie, dass die Behandlung mit extended-release Dipyridamol plus ASS führt zu einer signifikanten, aber klinisch leichte Verbesserung der primären ohne fremde Hilfe Graft Durchgängigkeit. Wie im Einklang mit den bekannten antiproliferativen Wirkungen von extended-release Dipyridamol plus ASS ist, legen die Ergebnisse nahe, dass Strategien Neointimalhyperplasie Targeting für die zukünftige Forschung ein wichtiger Bereich sein kann. Unterstützt durch Zuschüsse aus dem National Institute of Diabetes und Magen-Darm-und Nierenerkrankungen, National Institutes of Health (im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen U01DK058981, U01DK058982, U01DK058973, U01DK058985, U01DK058978, U01DK058968, U01DK058986 und U01DK058966) und Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, die auch die erweiterte vorgesehen - release Dipyridamol plus ASS und abgestimmt Placebo. Dr. Dixon berichtet Beratungskosten von Proteon Therapeutics und Pervasis Therapeutics, Vortragshonorare von Renal Advantage empfangen und gewähren Unterstützung von Proteon Therapeutics; Dr. Beck, Zuschüsse von Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals; Dr. Delmez, Beratungskosten von Abbott Laboratories und Genzyme und Zuschüsse von Genzyme; Dr. Allon, Gebühren von ANGIOTECH Beratung; Dr. Dember, Beratungskosten von Proteon Therapeutics und Bellus Health (vormals Neurochem) und Zuschüsse von Neurochem; Dr. Himmelfarb, Gebühren von Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Consulting; Dr. Fenves, Vortragshonorare von Novartis; Dr. Kaufman, Beratungskosten von Proteon Therapeutics; Dr. Rahman, Vortragshonorare von Boehringer Ingelheim Pharma, Glaxosmithkline, Merck, Novartis und Ortho Biotech; und Dr. Feldman, Beratungskosten von GE Healthcare für Sachverständigengutachten und Zuschüsse von Amgen-Research Triangle Institute und GE Healthcare bietet. Dr. Kusek berichtet Holding Aktien in Eli Lilly, Pfizer und deCODE genetics. Kein anderer potenzieller Interessenkonflikt relevant zu diesem Artikel berichtet. Informationen zur Quelle Von der University of Iowa und der Veterans Affairs Medical Center, Iowa City (B. S.D.); Cleveland Clinic Foundation, Cleveland (G. J.B. J. J.G. M. K.R. B. H.); University of Texas Southwestern Medical Center (M. A.V. I. J.D.) und Baylor Medical Center (A. Z.F.) - beide in Dallas; Tyler Nephrology Associates, Tyler, Texas (J. R.C.); Duke University, Durham, NC (A. G. J. H.L.); Washington University in St. Louis (J. A.D.) und Saint Louis University (K. J.M.) - beide in St. Louis; University of Alabama in Birmingham, Birmingham (M. A.); Boston University, Boston (L. M.D. J. S.K.); Maine Medical Center, Portland (J. H. J. F.W.); University of Utah, Salt Lake City (T. G.); Vanderbilt University, Nashville (T. A.I.); Baystate Medical Center, Springfield, MA (G. L.B.); Vascular Surgery Associates, Baton Rouge, LA (J. W.M.); Charleston Area Medical Center, Charleston, West Virginia (A. R.); National Institute of Diabetes und Magen-Darm-und Nierenerkrankungen, National Institutes of Health, Bethesda, MD (C. M.M. J. W.K.); und der University of Pennsylvania, Philadelphia (H. I.F.). Adresse Nachdruck Anfragen an Dr. Dixon an der University of Iowa College of Medicine, E-300D GH, 200 Hawkins Dr. Iowa City, IA 52242-1081 oder bei bradley-dixon@uiowa. edu. Die Mitglieder des Dialyse-Zugang Consortium (DAC) Studiengruppe sind im Anhang aufgeführt. Anhang Die Mitglieder des DAC Graft-Studiengruppe waren wie folgt: Boston University Medical Center - L. Dember, J. Kaufman, M. Hawley, A. Lauer, P. LeSage, R. Nathan, E. Holmberg; Baystate Medical Center - G. Braden, M. Ryan, A. Berkowitz; Charleston Area Medical Center - A. Rahman, B. Lucas, jr R. Santos, B. Reyes; Duke University Medical Center - A. Greenberg, M. Berkoben, E. Kovalik, J. Lawson, J. Middleton, S, Schwab, D. Schumm, S. Adams, K. Gitter, T. Cantaffa, A. Quarles; Emory University - J. Arbeit, S. Rhodes; Maine Medical Center - J. Himmelfarb, J. Whiting, J. Kane, S. Freedman, R. Violette, H. Cyr-Alves, K. Garrison; Saint Louis University - K. Martin, P Schmitz, V. Jenkins; Tyler Nephrology Associates - J. Cotton, Jr. E. Ehemann; University of Alabama in Birmingham - M. Allon, M. Robbin, M. Lockhart, B. Casey, J. Newsome; University of Iowa - B. Dixon, B. Franzwa, L. Hunsicker, J. Hoballah, D. Katz, W. Sharp, T. Kresowik, Y. Wu, S Rayhill; Renal Kern Associates - T. Pflederer, K. DuPage, K. Welch, F. Darras, A. Banqero, B. Ketel, A. Wounded Pfeil, C. Grant, J. Deeb, L. Pyszka, Covenant Medical Center - M. Slavin, D. Wedeking; University of Texas Southwestern Medical Center - M. Vazquez, I. Davidson, R. Toto, L. Littmon, C. Ying, T. Lightfoot, H. Quinones, R. Saxena, P. Clagett, J. Valentine, B. Dolmatch , J. Thompson; Baylor University Medical Center - A. Fenves, G. Perle; Vanderbilt University Medical Center - A. Ikizler, P. Egbert; Vascular Surgery Associates - J. McNeil, D. Holmes, W. Freiberger; Washington University in St. Louis - J. Delmez, D. Windus, D. Coyne, M. Rothstein, S. Shenoy, R. Creaghan, B. Lluka; National Institute of Diabetes und Magen-Darm-und Nierenerkrankungen - J. Kusek, C. Meyers; Chair Steering Committee - H. Feldman (University of Pennsylvania); Daten Coordinating Center (Cleveland Clinic Foundation) - G. Beck, J. Gassman, T. Greene, B. Hu, S. Bi, A. Liu, M. Radeva, L. Tuason, B. Weiss; Data and Safety Monitoring Board - N. Levin (Vorsitz), A. Besarab, G. Chertow, M. Diener-West, T. Louis, W. McClellan, C. Stehman-Breen. Referenzen Feldman HALLO. Kobrin S. A. Wasserstein Hämodialyse Gefäßzugang Morbidität. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 523-535 Web of Science | Medline US-Renal Data System. 2006 Jahres Daten melden: Atlas der end-stage renal disease in den Vereinigten Staaten. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes und Magen-Darm-und Nierenerkrankungen, 2006. Roy-Chaudhury P. Sukhatme VP. Cheung AK. Hämodialyse Gefäßzugang Dysfunktion: ein zellulärer und molekularer Sicht. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1112-1127 CrossRef | Web of Science | Medline Gibson KD. Gillen DL. Caps MT. Kohler TR. Sherrard DJ. Stehman-Breen CO Vascular Zugang Überleben und die Häufigkeit von Revisionen: a. Vergleich von prothetischen Transplantaten, einfach autogenem Fisteln und venöse Trans Fisteln aus den Vereinigten Staaten Renal Data System Dialyse Morbidität und Mortalität Studie. J Vasc Surg 2001; 34: 694-700 CrossRef | Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline II. Web of Science | Medline et al. Web of Science | Medline Web of Science | Medline et al. Web of Science | Medline Web of Science | Medline 2. Dipyridamol und Acetylsalicylsäure in der Sekundärprävention des Schlaganfalls. Web of Science | Medline et al. Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline et al. Web of Science | Medline et al. Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline et al. Web of Science | Medline et al. Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline Web of Science | Medline et al. Web of Science | Medline Web of Science | Medline Medline Unter Berufung auf die Artikel John.

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